Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI)

Na última postagem deste blog , relatamos um caso clínico .

Vamos agora comentar a evolução deste paciente na enfermaria.

O paciente  chegou ao hospital com história de febre há 4 meses.

Nos primeiros dias de internamento foram feitos os seguintes exames  : hemograma , hemoculturas , raio X de tórax, sorologias ;todos sem alterações

Podemos dizer que  é uma  febre prolongada? Ou  febre de origem indeterminada?
Por definição , febre prolongada é aquela que dura mais de  3 semanas (esta definição tende a eliminar doenças infecciosas autolimitadas, sobretudo viroses), acima de 38 ° e diagnóstico incerto após investigação inicial a nível ambulatorial ou hospitalar. É importante diferenciar as causas de FOI em grupos de  pacientes, portadores de HIV e neutropênicos febris . Essa diferenciação se baseia em características intrínsecas desses grupos que devem dirigir o raciocínio para causas de febre que lhes são peculiares. Os idosos também constituem um grupo específico no qual a FOI tem características  próprias.

A FOI constitui um problema clínico comum e representa importante causa de internações hospitalares.

As infecções permanecem como a principal causa na maioria dos estudos,seguidas pelas doenças neoplásicas e inflamatórias.

Das causas infecciosas , no nosso meio a tuberculose extrapulmonar permanece como uma cauda importante , além de endocardite.Abscessos intra adbominias são agora menos freqüentes apos o uso dos exames de imagem , mas devem ser sempre lembrados.

Causas neoplásicas , as mais comuns são as hematológicas como os linfomas e leucemias .Há relatos de tumores  sólido causando  FOI ,porém os mais frequentes  são  os tumores renais e hepáticos .

Das colagenoses , LES,   D. reumatóide juvenil, doença de  Still devem ser também investigadas.

Os exames para investigação TAC de abdome ; ecocardiograma ,culturas e  sorologias repetidas.Se nada for encontrado deve-se lançar mão de exames mais invasivos como a  biopsia de medula com aspirado e as vezes mielocultura (a biópsia de medula óssea deve ser realizada com freqüência na FOI, mesmo na ausência de alterações no sangue periférico) e   biopsia hepática .

No passado a laparotomia exploradora era uma ferramenta diagnóstica !

No paciente em questão , a única alteração ,nesses exames iniciais, foi uma linfadenomegalia  para aórtica.

Foi então indicado biopsia, que  por dificuldades técnicas não foi feita.

Optado por teste terapêutico para tuberculose.

Na enfermaria , paciente mantia febre intermitente porém  foi notado aparecimento de gânglios cervicais e inguinais que foram biopsiados.

Dados que sugerem ou afastam INFECÇÃO na investigação de FOI.

Quanto maior a duração da febre, menor a probabilidade de infecção , proteína C-reativa maior que 100mg/l sugere infecção bacteriana

teste com naproxeno negativo sugere infecção bacteriana.

Enquanto aguardava resultado da biopsia. O paciente apresentou piora importante do estado geral  de forma súbitapiora da curva febril , adinamia, anorexia, taquicardia, taquipnéia com novos achados ao exame  físico –aumento do fígado , baço e novos gânglios  e além de  alterações no hemograma –queda da hemoglobina para 6,0 , plaquetas para 40mil  e leucograma para 2000mil .

Neste momento duas  questões são importantes: é a progressão da doença de base ou um novo problema?

Pensamos em afastar logo infecção nosocomial ou por germes oportunistas , porém nada foi encontrado.

Das possibilidades infecciosas iniciais , tuberculose poderia ser , porém o que fala contra neste caso é o não comprometimento pulmonar e a piora na vigência do tratamento.Outra suspeita foi histoplasmose, mas as imagens do pulmão foram normais tornando esses diagnósticos pouco prováveis.

Seria uma progressão de um linfoma ? Transformação em um linfoma agressivo ?

Em pacientes com linfoma de baixo grau ,pode ocorrer a  síndrome de Richter  .Esta síndrome  é caracterizada pela transformação da leucemia linfóide crônica (LLC) para o linfoma não-Hodgkin de alto grau , leucemia pró-linfocítica, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo ou leucemia linfoblástica. É rara (2%-6% dos casos de LLC) .

Mas este paciente já tinha um mielograma inicial que não mostrou alterações malignas , ou seja não tinha LLC .

Foi feito novo exame de medula óssea com aspirado seco e   biopsia com hiperplasia das 3 linhagens.

Para explicar esta piora súbita ,foi pensado em  síndrome hemofagocítica ou síndrome de ativação macrofágica.

 Condição grave , causada por intensa resposta inflamatória caracterizado por hiperativação de linfócitos T CD8 + e macrófagos,  proliferação e infiltração dessas células em vários órgãos; com níveis persistentemente elevados de múltiplas citocinas pró-inflamatórias.As manifestações clínicas são de início súbito de  febre , hepatoesplenomeglia ,pancitopenia , distúrbio de coagulação , hiperbilirrubinemia e  alteraçoes neurológica .Para colaborar com o diagnóstico uma ferritina muito elevada e a presença de hemofagocitose na medula , baço ou fígado.

Esta condição pode ser primária( distúrbio genético ) ou secundária a infecção , neoplasias, doenças auto-imunes.

A maioria dos adultos tem alguma doença auto-imune como LES  ou neoplasia  principalmente linfomas como doença de base.

Neste paciente a ferritina veio acima de 2000 ; foi então iniciado corticóide com boa resposta , matendo niveis de hemoglobina e plaquetas sem necesidde transfusional.

Resultado da primeira  biópsia de gânglio = Doença de Hodgkin  celularidade mista.