CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO DISCUTIDO EM 21/5 NA SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DO HOSPITAL SANTO ANTÔNIO ,MODERADA POR CARLOS GERALDO.
APRESENTADA PELA RESIDENTE(R2) RAFAELA MARTINS

•          Identificação: A.J.S, sexo feminino, 52 anos, parda, natural e procedente de Salvador, viúva, desempregada.

•          Queixa principal: perda do equilíbrio há 25 dias.

•          HMA: Paciente refere início de quadro de desequilíbrio em ortostase, que impede a deambulação sem apoio, há cerca de 25 dias. Há 15 dias evoluiu com intensificação do quadro, sem motivo aparente, com aumento do grau de desequilíbrio, associado a parestesia de membros superiores, principalmente MSD. Queixava-se de sensação de estalo em região occipito-cervical com surgimento de pontada em MMII. Negou fraqueza muscular, tontura, náuseas ou vômitos

•          Interrogatório Sistemático : dor lombar de longa duração de moderada intensidade ;sem outras queixas .

•          AM: Internamento prévio há 2 meses por quadro de pancitopenia, hipercalcemia, astenia e disfunção renal. HAS há 2 anos. Hipotireoidismo há 2 anos.

•          Hábitos de vida: etilismo por 20 anos de 10 garrafas de cerveja aos finais de semana, abstêmia há 10 anos. Tabagismo há 20 anos, 5 anos/maço. Alimentação hipercalórica, rica em carboidratos e gorduras.

•          Exame Físico:

•          Geral: BEG, LOTE, eupnéica em ar ambiente, fácies atípica, afebril, hidratada, mucosas hipocrômicas +/4+, acianóticas e anictéricas.

•          Dados vitais:

•          PR: 80bpm         FR: 16ipm     TA: 130X80mmHg

•          Cabeça e pescoço: ausência de úlceras orais ou turgência jugular. Linfonodos não palpáveis.

•          AR: Expansibilidade e FTV preservados, som claro pulmonar. MVBD, sem RA.

•          ACV: precórdio calmo, IC não visível, não palpável. BRNF em 2T, sopro sistólico grau 3 em 6, mais audível em foco pulmonar.

•          Abdome: semi-globoso, RHA+, flácido, doloroso à palpação de epigástrio, mesogástrio, hipogástrio e FIE. Sem VMG.

•          Extremidades: bem perfundidas, sem edemas.

•          Neuro: vigil, contactante. Déficit intelectual moderado, confusa. Glasgow 15. Força muscular diminuída em MMII. Marcha atáxica com base alargada. Alteração do equilíbrio estático e dinâmico. Sem alterações de pares cranianos. Sensibilidade e reflexos sem alterações.

Quais  suspeitas diagnósticas?

Licurgo

Discutido na sessão de CG e colocado no BLOG não deve ser caso simples mas vou me atrever a opinar mesmo assim Pancitopenia + insuf renal e hipercalcemia Pensar em MM com polineuropatia e ataxia ainda por possibilidade de AVC de cerebelo por hiperviscosidade MM + polineuropatia + hipotireoidismo lembrar de POEMS apesar da falta de outros critérios Pancitopenia + envolvimento neurológico ex etilista e desnutrida anemia megaloblastica ? Outras hipóteses : LES. , HIV grande fumante perda de peso pensar em Neoplasias pensar em neo de pulmão com síndrome paraneoplasicas lembrando da degeneração cerebelar paraneoplasica

EXAMES

Hb=8,2 , plaquetas e leucograma normais.

Calcio 10 , K=5,8 Ureia 44, Creatinina-1,4

TSH =0,01 T4=1, 2  Anti TPO >600

Vit B12= 9

Mielograma : Hiperplasia da série eritróide com presença de megaloblastos com assincronia núcleo-citoplasma. Série granulocítica, megacariócitos e plaquetas sem alterações.

EDA:Pangastrite enantematosa leve.

Biópsia: gastrite crônica leve quiescente associado ao H. pylori. Metaplasia intestinal da mucosa gástrica